3.1.3. De patiënt/cliënt ontvangt een behandelplan/begeleidingsplan op maat. Het behandelplan/begeleidingsplan is onderdeel van de behandelcyclus.
3.1.3. A. Het behandelplan/begeleidingsplan wordt multidisciplinair en zoveel mogelijk in samenspraak met de patiënt/cliënt en waar mogelijk reclassering opgesteld, geëvalueerd en bijgesteld. Het behandelplan/ begeleidingsplan is een dynamisch document dat wordt bijgesteld wanneer dat nodig is. Minimaal halfjaarlijks wordt het plan volledig geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Dit gebeurt vaker wanneer de situatie daarom vraagt. Indien de vervolgorganisatie al in beeld is sluit deze aan bij deze besprekingen.
3.1.3. B. Met het opstellen van het behandelplan/begeleidingsplan wordt zo snel mogelijk gestart na het eerste contact met de patiënt/cliënt. Een eerste definitieve versie van het behandelplan/ begeleidingsplan wordt afgerond na de observatieperiode/kennismakingsperiode en is bij voorkeur binnen zes weken en uiterlijk binnen drie maanden na intake gereed. Wanneer nog niet alle informatie compleet is, is in het plan opgenomen hoe hiertoe te komen en wordt aanvullende informatie op een later moment aan het dynamische document toegevoegd.
3.1.3. C. De eerste definitieve versie van het behandelplan/begeleidingsplan wordt opgesteld op basis van delictanalyse (indien beschikbaar), de risicotaxatie (indien beschikbaar), de beschermende factoren, de eisen van de rechter/reclassering en stoornis-specifieke diagnostiek. Daarnaast is het behandelplan/begeleidingsplan afgestemd op iemands persoonlijke behoeften, krachten, kwetsbaarheden, wensen en voorkeuren.
3.1.3. D. Het behandelplan/begeleidingsplan bevat (SMART) doelen met helder beschreven doorlooptijden, waaronder het beoogde einddoel. Deze zijn te allen tijde transparant voor de patiënt/ cliënt. De professional en de patiënt/cliënt zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het halen van de doelen en de doorlooptijden.
3.1.3. E. Professionals sluiten in het behandelplan/begeleidingsplan aan bij de belevingswereld binnen de sociale context en vaardigheden van de patiënt/cliënt. Van belang is dat de patiënt/cliënt zo veel mogelijk geïnformeerd is over waar hij/zij aan toe is, ook als het plan nog opgesteld wordt of nog niet volledig is. De betrokken professionals en de patiënt/cliënt spreken af welke professional het eerste aanspreekpunt is voor de patiënt/cliënt en wie de patiënt/cliënt dus ook informeert.
3.1.3. F. De organisatie heeft beleid ten aanzien van anderstaligen.
3.1.4. Rapportage en dossiervoering worden uitgevoerd conform de professionele standaard.
3.1.4. A. De behandelaren/begeleiders verzamelen in de eerste 24 uur (gerekend vanaf het eerste contact met de patiënt/cliënt) de meest cruciale informatie over de patiënt/cliënt (o.a. kritische informatie over bijvoorbeeld medicatiegebruik). De behandelaren/begeleiders zorgen ervoor dat deze informatie toegankelijk is voor alle andere betrokken behandelaren/begeleiders binnen de eigen organisatie. Dat mag in een voorlopig behandelplan/begeleidingsplan, of op een andere manier in het dossier.
3.1.4. B. De behandelaren/begeleiders rapporteren in het dossier van de patiënt/cliënt op de gestelde doelen in het behandelplan/begeleidingsplan.
3.1.4. C. De organisatie heeft afspraken vastgelegd over wie onder welke voorwaarden inzage heeft in het dossier van de patiënt/cliënt en onder welke voorwaarden het dossier gedeeld mag worden (zowel intern als extern).
3.1.4. E. De patiënt/cliënt heeft recht op inzage in zijn/haar eigen dossier. De hiervoor opgestelde procedures zijn vastgesteld.
3.1.4. D. De patiënt/cliënt wordt zo veel mogelijk betrokken bij het opstellen van periodieke (voortgangs-) rapportages over de behandeling/begeleiding.
3.1.6. De behandeling/begeleiding wordt waar mogelijk afgeschaald en waar nodig opgeschaald, zodat de zorg doelmatig en effectief wordt ingezet. Dit geldt zowel voor op- en afschalen binnen de eigen organisatie als binnen de keten(zie hoofdstuk 6 en bijlage 4).
3.1.6. A. Risicomanagement is leidend bij het op- en afschalen.
3.1.6. B. Op- en afschalen gebeurt afhankelijk van het (risicovol) gedrag en de bevindingen van het team van behandelaren/begeleiders, gebaseerd op rapportage en dossiervoering, inzichtelijk voor de patiënt/cliënt.
3.1.6. C. In reguliere situaties wordt in het multidisciplinair overleg (MDO) besloten wanneer het traject afgeschaald dan wel opgeschaald dient te worden (binnen de juridische kaders). In crisissituaties handelen de professionals naar bevinden. Deze beslissing wordt geïnitieerd
door het behandelteam en de behandelaar. Waar nodig vindt hierover overleg plaats met de reclassering, toezichthouder en wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing).
3.2.9. Bij het toekennen en uitvoeren van verloven is het risicomanagement leidend. Dit onderdeel is alleen in de klinische setting van toepassing.
3.2.9. A. De organisatie heeft voor de beveiligingsniveaus die zij aanbiedt een beleid voor het toekennen van vrijheden en verloven vertaald naar praktische handvatten voor professionals en in begrijpelijke taal voor de patiënt/cliënt. Bijvoorbeeld afspraken over wat al dan niet multidisciplinair besloten moet worden alsmede het al dan niet inzetten van een onafhankelijke commissie voor het toekennen van vrijheden en verloven.
3.2.9. B. De behandelaar stelt samen met de patiënt/cliënt en eventueel de reclassering een verlofplan op dat aansluit bij de behandeldoelen en het risicoprofiel van de patiënt/cliënt. De patiënt/ cliënt wordt gestimuleerd om, waar mogelijk binnen zijn/haar capaciteiten, zelf in het verlofplan eventuele risicofactoren aan te geven en interventies te formuleren.
3.2.9. C. Bij het toekennen van verlof is er oog voor de positie van het slachtoffer van het delict, indien er een slachtoffer is gemaakt door de dader. Ofwel doordat er slachtofferonderzoek wordt uitgevoerd, ofwel dat hierover informatie wordt ingewonnen bij netwerkpartners. De uitkomsten worden meegewogen in de voorwaarden voor het verlof.
3.2.9. D. Verlofregelingen worden per casus voorafgaand aan inwerkingtreding met betrokken netwerkpartners en de directe naasten (binnen de geldende wet- en regelgeving) besproken.
3.2.9. E. Het verlof wordt voor- en nabesproken met de patiënt/cliënt.
3.1.1 Bij de behandeling/begeleiding van de patiënt/cliënt staat de balans tussen veiligheid en persoonsgerichte zorg centraal.
3.1.1. A. i)De behandeling/begeleiding is primair gericht op reductie van recidiverisico. i) Binnen de klinische en ambulante behandel setting wordt gewerkt met een model gericht op recidivereductie, zoals bijvoorbeeld het Risk-Need-Responsivity (RNR) principe21. Daarnaast wordt hierbij gebruik gemaakt van principes van kracht- en herstelgerichte zorg.
3.1.1. A. ii) De behandeling/begeleiding is primair gericht op reductie van recidiverisico. ii) Voor alle ambulante begeleiding en alle verblijfszorg (begeleid wonen) wordt in ieder geval gebruik gemaakt van principes van kracht- en herstelgerichte zorg, waarbij begeleiders de risicofactoren betrekken in hun begeleiding.
3.1.1. B. Wanneer veiligheid en persoonsgerichte zorg in tegenspraak zijn met elkaar, weegt veiligheid zwaarder in de afweging.
3.1.2. Veiligheidsmanagement(waaronder risicomanagement) is een integraal onderdeel van de Forensische Zorg.
3.1.2. A. Voor iedere patiënt/cliënt wordt een risicotaxatie uitgevoerd middels een erkend instrument. Op basis van de uitkomsten wordt, waar geïndiceerd of waar nodig, een (vroeg) signaleringsplan opgesteld. Risicotaxatie en een signaleringsplan (en waar van toepassing een terugvalpreventieplan) vormen een integraal onderdeel van het behandelplan/begeleidingsplan.
3.1.2. B. De delictanalyse wordt voor alle patiënten/cliënten binnen de Forensisch Psychiatrische Centra (FPC’s) ingezet. Voor de Overige Forensische Zorg (OFZ) geldt dat de organisatie beleid heeft bij welke patiënten/cliënten men wel of geen en wanneer een delictanalyse inzet. Het behandelplan/begeleidingsplan wordt mede opgesteld naar aanleiding van de, indien afgenomen, delictanalyse. Voor de delictanalyse wordt gebruik gemaakt van de methode die onder het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) is ontwikkeld.
3.1.1. D. Professionals werken aan een veilige en betrouwbare professionele relatie met de patiënt/cliënt. Dit draagt bij aan de motivatie van patiënt/cliënt en de professional creëert binnen het contact voldoende veiligheid waarin de patiënt/cliënt kritisch naar zichzelf kan kijken en nieuw gedrag kan aanleren. Dit is essentieel om tot een geslaagde behandeling/begeleiding te kunnen komen.
3.1.1. C. De patiënt/cliënt heeft (naar vermogen en rekening houdend met eventuele (verstandelijke) beperkingen) een actieve inbreng en eigen verantwoordelijkheid bij het opstellen en uitvoeren van het behandelplan/begeleidingsplan en het behalen van afgesproken doelen. De organisatie stimuleert dit, onder andere door patiënt/cliënt goed te informeren.
3.1.1. E. De autonomie van de patiënt/cliënt wordt zo lang mogelijk en zo goed mogelijk gewaarborgd. Onvrijwillige zorg wordt zo min mogelijk ingezet. Wanneer wel nodig, dan wordt inzet van onvrijwillige zorg multidisciplinair afgewogen op doelmatigheid, proportionaliteit, subsidiariteit en veiligheid.
3.2.8. A. In de klinische- en verblijfssetting is de patiënt/cliënt voor het grootste deel van de week in zijn/ haar eigen verblijf of op de groep. Professionals op de groep leveren vanuit hun handelen een bijdrage aan de behandeling en begeleiding van de patiënt/cliënt.
3.2.8. D. Sensitiviteit en transparantie van behandelaren/begeleiders zorgt voor aansluiting bij de patiënt/ cliënt en draagt daarmee bij aan het creëren van een leefklimaat dat ondersteunend is aan de behandel-/begeleidingsdoelen.
3.2.8. B. Binnen de klinische setting zijn sociotherapeuten op de afdeling en behandelaren op de hoogte van gezamenlijke leerdoelen van patiënten/cliënten en afspraken. Richting de patiënt/cliënt gebruiken zij zo veel mogelijk dezelfde taal en dezelfde boodschap. Verslaglegging is gericht op de beschreven doelen en risicofactoren, zoals benoemd in het behandelplan.
3.2.8. C. Binnen de verblijfssetting is het voor begeleiders op de afdeling noodzakelijk dat zij allen op de hoogte zijn van de begeleidingsdoelen en dat zij de behandeldoelen kennen zoals die in het behandelplan van de behandelaar (vaak vanuit een andere organisatie) geformuleerd zijn. Deze zijn zo goed mogelijk op elkaar afgestemd.
3.1.5. Het netwerk van de patiënt/cliënt wordt actief betrokken tijdens de behandeling en/of begeleiding.
3.1.5. A. De behandeling/begeleiding is erop gericht om samen met de patiënt/cliënt zijn/haar omgeving zo in te richten dat hij/zij zich staande kan houden in de maatschappij. Het kan gaan om het betrekken van een bestaand (prosociaal) netwerk, het creëren van een nieuw netwerk en leren om weerbaarder te worden tegen eventuele negatieve invloeden. Er wordt gestreefd naar het hoogst haalbare in het betrekken van naasten met respect voor de wensen van de patiënt/cliënt en de naasten.
3.1.5. B. Naasten, en andere relevante systeemleden, van de patiënt/cliënt krijgen (tenzij er geen toestemming is van de patiënt/cliënt) uitleg over: i) De problematiek. ii) De behandeling/begeleiding. iii) De afspraken omtrent bezoek.
3.1.5. D. Gezien het grote belang van de invloed van het netwerk, wordt de patiënt/cliënt actief gemotiveerd om toestemming te geven zijn naasten te betrekken.
6.1.1. C. De organisatie organiseert een “warme” overdracht. Indien mogelijk vindt kennismaking met de vervolgorganisatie plaats binnen de overdragende organisatie.
Externe communicatie en samenwerking
6.1.1. A. In het geval van stapelzorg wordt door betrokken partijen de coördinerende rol afgesproken en professionals zorgen voor regelmatige afstemming van het behandel- en begeleidingsplan, waarbij men een gezamenlijk signaleringsplan opstelt.
